Private Kostenerstattung
Der § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt Versicherten in der GKV als Alternative zur Abrechnung mit der eGK (elektronische Gesundheitskarte), ihre medizinischen Behandlungen auf Rechnungsbasis durchführen zu lassen. Anschließend ist die private Rechnung zur Kostenerstattung bei der Krankenkasse einzureichen.
Die Krankenkasse erstattet lediglich den Betrag, der zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört. Infolgedessen dürfen nur die Kosten, die bei der Abrechnung über die eGK (elektronische Gesundheitskarte) angefallen wären, erstattet werden. Die üblichen gesetzlichen Zuzahlungen (z. B. bei Arzneimitteln) und ein Verwaltungskostenabschlag sind entsprechend zu berücksichtigen.
Durch die private Abrechnung der medizinischen Behandlung, die nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt, müssen Ihre Mitarbeiter im Folgenden bei der Prüfung eine Umrechnung in den EBM durchführen. Darüber hinaus werden Kostenvoranschläge finanziell bewertet und zahnärztliche Leistungen von GOZ in Bema transformiert.
Dabei unterstützen wir Sie gern:
Starke Partnerschaft für Sie
Unser Partner Global Side hat für die Abrechnungsprüfung in der PKV das marktführende System ZABAS entwickelt.
Im Rahmen der Partnerschaft pflegen wir für die Abrechnungsprüfung der Arzneimittel in der PKV die Historisierung der Arzneimittelrichtlinien mit den entsprechenden Anhängen sowie allen notwendigen Informationen zu Austausch, Erstattung, bedingter Erstattung und Nichterstattung auf PZN-Ebene.
Darüber hinaus bereiten wir diese Daten auch für den PKV-Verband zentral auf. Dort wird der „Basistarif“ der PKV berechnet, der branchenweit einheitliche Tarif der PKV. Rechtlich müssen die Leistungen des Basistarifs mit den Pflichtleistungen der GKV vergleichbar sein. Das heißt mit anderen Worten, nach Art, Umfang und Höhe der Leistungen mit der GKV übereinstimmen. Änderungen der rechtlichen Grundlagen werden laufend aktualisiert.
Über Global Side können Sie die ZABAS Produktfamilie in Ihrer Krankenkasse vor Ort installieren und nutzen. Gern stellen wir den Kontakt her.
Prüfregelwerk online nutzen – Outsourcing oder Outtasking
Wir als spezialisierter Online-Anbieter stellen Ihnen die Umrechnungs- und Prüfsystematik nach Bedarf im Outsourcing oder Outtasking zur Verfügung.
Für die Erstattung von Arzneimitteln (ZABAS PZN), ärztliche Leistungen nach GOÄ (ZABAS GOÄ) und nach Absprache weiteren Leistungsbereichen wie
- zahnärztliche Behandlung (ZABAS GOZ)
- Heil- und Hilfsmittel (ZABAS HEM/HIMI)
- Pflegepflicht (ZABAS Pflege)
- Heilpraktiker (ZABAS GebüH)
nutzen Sie die Prüfsystematik für die Berechnung und Umrechnung der Privaten Kostenerstattung einfach online.
Angefangen beim vollständigen Daten-Management (von der Datenannahme bis zur Archivierung und Vernichtung) über die Fallbearbeitung (Prüfung und Zahlsatzerstellung) bis hin zu Erstattungsmitteilungen bieten wir Ihnen eine flexible Lösung für den gesamten Prozess. Mit unserem Online Tool INSPECT stellen wir den Zugriff auf die ZABAS-Komponenten zur Prüfung und Bezahlung der privaten Kostenerstattung ebenso einfach wie effizient sicher.
Unsere Leistungen:
- Annahme gescannter Verordnungen, Arztrechnungen sowie weiterer Unterlagen
- Prüfung und Erstattungsermittlung im Online-Tool (INSPECT) mit integrierter Regulierungskomponente
- Übermittlung eines Zahldatensatz in Ihr Leistungssystem, z. B. iskv_21c
- Versand von Erstattungsmitteilungen, optional ergänzt um Mitteilungen für die private Zusatzversicherung
- Abschluss der Fallbearbeitung im Regelbetrieb innerhalb von drei Arbeitstagen
- Fachlich qualifizierte Beratung Ihrer Mitarbeiter
Ihre Vorteile:
- Vermeidung von Medienbrüchen bei der Belegbearbeitung
- Transparenz bei der Prüfung und Erstattung durch integrierte Klärfallbearbeitung
- Einheitliche Datenbasis für die Leistungskostenstatistik
- Integrierte Kundenkommunikation mit begründeter Erstattungsinformation
- Entlastung Ihrer Mitarbeiter im Kundenservice
Datenannahme
Ihre Abrechnungsdaten (Verordnungen, Rechnungen) nehmen wir in gescannter Form von Montag bis Freitag über unseren Datenaustauschserver an. In regelmäßigen Intervallen benötigen wir dazu die folgenden Stammdaten:
- Versichertenstamm
- Versicherte mit gewählter Kostenerstattung
- genehmigte Leistungen je Versichertem
- Bankverbindungsdaten von Mitgliedern und Familienversicherten
- Versicherte mit privater Zusatzversicherung
Nach dem Eingang erfassen wir die Daten und stimmen eventuelle Klärfälle mit Ihnen ab.
Datenprüfung
Zuerst prüfen wir die Leistungspflicht und den Status der gewählten Kostenerstattung des Versicherten. Dies erfolgt zunächst maschinell auf Grundlage der vorliegenden Stammdaten.
Anschließend kommt Ihr individueller Prüfkatalog zum Einsatz. Die Regulierungskomponente berücksichtigt dabei individuelle Einstellungen. Hierzu stimmen wir im Vorfeld die Prüfungen gemeinsam mit Ihnen hinsichtlich aller Anforderungen ab.
Das integrierte Regelwerk (GOÄ, EBM, Erstattungsfähigkeit, Rabatte…) wird jeweils im aktuellen Prüfprozess verwendet.
Datenbereitstellung
Die Rohdaten und Prüfergebnisse stellen wir Ihren berechtigten Mitarbeitern direkt nach Fertigstellung über unser Online Tool INSPECT zur Verfügung.
Anschließend können Sie Klär- und Einzelfälle bearbeiten.
Für den gesamten Prozess haben Sie die Wahl. Entweder führen Sie einzelne Prüfungen selbst dialogbasiert online durch oder Sie überlassen uns die Prüfung im Outsourcing.
Über INSPECT haben Sie in beiden Varianten fortlaufend Zugriff auf die historisierten Daten in Form einer elektronischen Akte.
Datendialog
Zahlsätze in abgestimmtem Format und Erstattungsmitteilungen, zum Beispiel auch für Zusatzversicherungen, werden im nächsten Schritt erstellt und übermittelt.
Datenarchivierung
Alle Daten archivieren wir gemäß den gesetzlichen Bestimmungen und den mit Ihnen vereinbarten Verträgen. Dazu besitzen wir eigene Archive und Lager. Selbstverständlich sind auch alle Datensätze historisiert und sicher auf unseren Servern gespeichert.
Datenvernichtung
Mit der Vernichtung beauftragen wir nach DIN 66399 zertifizierte Auftragsverarbeiter. Diese werden von uns regelmäßig überprüft.
Die Datensätze werden nach Ablauf der gesetzlichen Fristen gelöscht. Sie als Auftraggeber erteilen uns dazu eine Freigabe. Das Löschen der Daten dokumentieren wir mit einem entsprechenden Protokoll.
Verschaffen Sie sich einfach einen Überblick über die Vereinfachung der Abwicklung der privaten Kostenerstattung. Nehmen Sie Kontakt mit uns auf!
