Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen
Die Prüfung gemäß § 106b SGB V – Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen – ist für alle Krankenkassen verpflichtend. Wir bieten Ihnen die passenden Dienste ökonomisch und effizient an: Angefangen von der Datenannahme, über die Prüfung, Regressstellung und -verfolgung bis hin zur Datenanalyse und Archivierung.
Unsere Leistungen:
- Erstellung eines individuellen Prüfkataloges
- Übernahme digitaler, digitalisierter und analoger Daten
- Unterstützung bei der Datenanalyse, den Prüfungen und Bearbeitung der Widersprüche bei Bedarf bis zur Entscheidung des BSG
- Anfertigung von Auswertungen und Statistiken zur transparenten Überwachung
Ihre Vorteile:
- höhere Flexibilität durch Outsourcing- und Outtasking-Modelle
- deutlich geringere Kosten durch Einsparung an Infrastruktur und Ressourcen
- fachliche Beratung durch unsere Experten
- zertifizierte Qualitäts- und Sicherheitsstandards im gesamten Prüfprozess
Datenannahme
Ihre Abrechnungsdaten nehmen wir online über einen SSL-verschlüsselten sftp-Zugang zu unserem Datenaustauschserver oder auf Wunsch auch in Form verschlüsselter Datenträger entgegen. Wenn Sie bereits bei uns die Abrechnung nach § 300 SGB V prüfen lassen, liegen uns bereits alle benötigten Daten vor. Dies betrifft die Abrechnungsdatensätze (TA3-), Imagedaten (TA4-Daten) sowie die dazugehörigen Stammdaten:
- Versichertenstamm
- genehmigte Leistungen je Versicherten
Nach dem Eingang überprüfen wir die Daten auf Konformität zu den bestehenden Verträgen. Bei Abweichungen besprechen wir das weitere Vorgehen mit Ihnen. Ist eine Fehllieferung erkennbar, senden wir die Daten bzw. die Datenträger an den Absender zurück.
Datenprüfung
In der Abrechnungsprüfung gemäß § 300 SGB V prüfen wir als erstes Ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten. Anschließend kommt Ihr gewählter Prüfkatalog zum Einsatz. Dabei berücksichtigen wir individuelle Besonderheiten und regionale Bestimmungen. Selbstverständlich stimmen wir den Prüfkatalog im Vorfeld gemeinsam mit Ihnen hinsichtlich aller Anforderungen – auch der Vorstandshaftung gemäß § 106b SGB V – ab.
Die Prüfungen erfolgen immer unter Beachtung der aktuellen Arzneimittelrichtlinien und den Vorgaben der Prüfvereinbarung im jeweiligen KV-Bereich.
Datenbereitstellung
Die Prüfergebnisse stellen wir Ihnen zeitnah je nach gewünschten Prozessschritt zur Verfügung. Bei der Übernahme von Teilprozessen durch uns haben Sie jetzt die Gelegenheit eine Nachprüfung und die abschließende Bearbeitung vorzunehmen.
Die zusammengefassten Ergebnisse erhalten Sie je KV und pro Quartal in einem individuell mit Ihnen abgestimmten Umfang und Format als Datenlieferung.
Für die Widersprüche der Leistungserbringer haben Sie die Wahl. Sie können den Teilprozess in Eigenregie durchführen oder uns die Bearbeitung des kompletten Widerspruchs überlassen.
Datenarchivierung
Alle Daten archivieren wir gemäß den gesetzlichen Bestimmungen und den mit Ihnen vereinbarten Verträgen. Dazu besitzen wir eigene Archive und Lager. Selbstverständlich sind auch alle Datensätze historisiert und sicher auf unseren Servern gespeichert.
Datenvernichtung
Mit der Vernichtung beauftragen wir nach DIN 66399 zertifizierte Auftragsdatenverarbeiter. Diese werden von uns regelmäßig überprüft.
Die Datensätze werden nach Ablauf der gesetzlichen Fristen gelöscht. Sie als Auftraggeber erteilen uns dazu eine Freigabe. Das Löschen der Daten dokumentieren wir mit einem entsprechenden Protokoll.
