Abrechnungsprüfung für die vertragsärztliche Versorgung
Der § 106d SGB V verpflichtet die Kassen zur Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Damit Sie diesen gesetzlichen Auftrag so kostengünstig und effizient wie möglich erfüllen, bieten wir Ihnen die passenden Dienste an: Angefangen beim vollständigen Dokumenten-Management (von der Datenannahme bis zur Archivierung) über die Fallbearbeitung (Prüfung und Abrechnung) bis hin zur Datenanalyse. Wenn Sie es wünschen, unterstützt Sie unsere komfortable Prüfsoftware, das im GFS ONLINE Portal verfügbare VERIFY, mit zahlreichen cleveren Funktionen bei der Prüfung der Arztabrechnungen.
Unsere Leistungen:
- Erstellung eines individuellen Prüfkataloges auf Basis der regionalen Prüfvereinbarungen
- Übernahme digitaler, digitalisierter und analoger Daten
- Unterstützung bei der Überprüfung der Abrechnungen und Datenanalyse
- Zugriff auf Ihre aktuellen Daten über das benutzerfreundliche Online Tool VERIFY
- Auswertungen, Statistiken und Datenlieferungen für Sie
Ihre Vorteile:
- höhere Flexibilität durch Outsourcing- und Outtasking-Modelle
- deutlich geringere Kosten durch Einsparung an Infrastruktur und Ressourcen
- fachliche Beratung durch unser Experten-Team
- fundierte Prozess- und IT-Beratung durch Workshops, Schulungen und Coachings
- mögliche Prozessvereinfachung durch Aufbereitung der Morbi-RSA-Datenlieferung im Rahmen der Abrechnungsprüfung
Datenannahme
Ihre Abrechnungsdaten nehmen wir online über einen SSL-verschlüsselten sftp-Zugang zu unserem Datenaustauschserver oder auf Wunsch auch in Form verschlüsselter Datenträger entgegen. Das betrifft Arzt-Abrechnungsdaten (TP1), Krankenhaus-Abrechnungsdaten (TP4a) sowie die dazugehörigen Stammdaten:
- Versichertenstamm
- Versicherte mit gewählter Kostenerstattung
- genehmigte Leistungen je Versichertem
- DMP-Teilnehmerlisten
- DMP-Arztteilnehmerlisten
- HZV-Teilnehmerlisten
Nach dem Eingang überprüfen wir, ob die Daten konform zu den bestehenden Verträgen sind. Bei Abweichungen besprechen wir das weitere Vorgehen mit Ihnen. Ist eine Fehllieferung erkennbar, senden wir die Daten bzw. die Datenträger an den Absender zurück.
Datenprüfung
Im ersten Schritt prüfen wir Ihre die Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten. Dies erfolgt maschinell auf Grundlage der vorliegenden Stammdaten.
Anschließend kommt Ihr individueller Prüfkatalog zum Einsatz. Dabei berücksichtigen wir Ihre individuellen Regelwerke und regionale Ausschlüsse von Prüfregel-Komplexen. Selbstverständlich stimmen wir im Vorfeld den Prüfkatalog gemeinsam mit Ihnen hinsichtlich aller Anforderungen – auch der Vorstandshaftung gemäß § 106d SGB V – ab.
Das EBM-Regelwerk (Punktwerte, Eurobeträge, regionale Abrechnungsbestimmungen und Richtlinien, z. B. zur Früherkennung, Onkologie, extrabudgetäre Leistungen (EBL) und morbiditätsorientierter Gesamtvergütung) implementieren wir stets aktuell in den Prüfprozess.
Des Weiteren prüfen wir Doppelabrechnungen (z. B. aufgrund ambulanter Leistungen während eines stationären Aufenthalts oder gewählter Kostenerstattung neben Sachleistungen) und die Abrechnung ambulanter Leistungen mit der Versichertenkarte trotz Wahl von Privater Kostenerstattung auf Basis des Versichertenstamms und der Kostenerstatter-Liste. Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen (z. B. Psychotherapie oder abgerechnete Kinderwunschbehandlungen) werden ebenfalls von uns geprüft.
Datenbereitstellung
Die Prüfergebnisse stellen wir Ihnen und Ihren berechtigten Mitarbeitern innerhalb von 4 Wochen nach Datenannahme über unser Online Tool VERIFY zur Verfügung. Nun haben Sie die Gelegenheit, eine Nachprüfung vorzunehmen. Diese kennzeichnen wir in Form einer Status-Vergabe (z. B. Leistungspflicht besteht, plausibel, nicht-plausibel; nicht prüfrelevant/kein Antrag KV – budgetierte Leistungen usw.). Einzelne Prüfungen lassen sich auch ausschließen. Die zusammengefassten Ergebnisse erhalten Sie je KV und pro Quartal in einem individuell mit Ihnen abgestimmten Umfang und Format als Datenlieferung.
Bei der Durchführung der Prüfphasen haben Sie die Wahl. Die Versichertenprüfung nach automatischer Prüfung durch uns können Sie online nachbearbeiten (Klärung unklarer Versichertenverhältnisse) und / oder die fachliche Nachprüfung selbst übernehmen. Selbstverständlich können Sie die Bearbeitung beider Prüfphasen auch uns übertragen.
Nach Abschluss der Abrechnungsprüfung können wir nach entsprechender Freigabe aus den TP1-Daten Ihre Datenlieferung für den Morbi-RSA generieren, hier ergibt sich für Sie gegebenenfalls eine Prozessvereinfachung, da die Daten nicht mehr an anderer Stelle gesondert aufbereitet werden müssen.
Datenarchivierung
Alle Daten archivieren wir gemäß den gesetzlichen Bestimmungen und den mit Ihnen vereinbarten Verträgen. Dazu besitzen wir eigene Archive und Lager. Selbstverständlich sind auch alle Datensätze historisiert und sicher auf unseren Servern gespeichert.
Datenvernichtung
Mit der Vernichtung beauftragen wir nach DIN 66399 zertifizierte Auftragsdatenverarbeiter. Diese werden von uns regelmäßig überprüft.
Die Datensätze werden nach Ablauf der gesetzlichen Fristen gelöscht. Sie als Auftraggeber erteilen uns dazu eine Freigabe. Das Löschen der Daten dokumentieren wir mit einem entsprechenden Protokoll.
