§ 140 SGB V

Integrierte Versorgung – Abrechnung, Prüfung und Zahlungsverkehr

Integrierte Versorgung verbindet einerseits unterschiedliche Akteure im Gesundheitswesen wie ambulante oder stationäre Leistungserbringer rund um Ihre Versicherten, bezieht andererseits auch Pharmaunternehmen in den Versorgungsprozess ein. Versicherten wird zur Steigerung der Qualität ein Behandlungspfad sowie optional eine besondere Versorgung mit Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln angeboten.

Im Rahmen der Integrierten Versorgung sind teilnehmende Ärzte und Versicherte jeweils mit Ihren Teilnahme- und Abrechnungsunterlagen zu dokumentieren und zu verwalten. Bei der Abrechnung ist anschließend neben dem Versichertenanspruch auch die korrekte Dokumentation gegen die festgelegten Teilnahmebedingungen zuverlässig zu prüfen.

Als neutraler Spezialist für Abrechnungsdaten bieten wir Ihnen eine transparente Abwicklung der Prüfprozesse und des elektronischen Zahlungsverkehrs. Wir koordinieren für Sie die regelkonformen Datenflüsse und das Berichtswesen mit Managementgesellschaften und allen beteiligten Partnern. Das heißt für Sie: Unter dem Strich erhalten Sie ein transparentes Datenmanagement, welche es Ihnen ermöglicht, sich auf die strategischen Aspekte im Vertragsmanagement zu konzentrieren, mit validen Zahlen Trends zu erfassen und Kostenentwicklungen zu verfolgen.

Unsere Leistungen:

  • Verarbeitung der Teilnahmeerklärungen der beteiligten Ärzte und weiterer Leistungserbringer
  • Annahme und Erfassung, Prüfung, Klärung und ggf. Korrektur der Teilnahmeerklärungen
  • Scannen, Archivieren und Vernichten
  • Datenbereitstellung über definierte Schnittstellen an beteiligte Partner
  • Teilnehmerverwaltung, Abgleich der Versicherteninformation, Klärung des Versichertenanspruchs
  • Prüfung der Teilnehmerunterlagen nach abgestimmtem Prüfkatalog
  • Bezahlung und Verrechnung mit den Prüfergebnissen
  • Datenbereitstellung als Datensatz nach § 295 SGB V

Ihre Vorteile:

  • transparenter Einblick in vertragliche Regelungen und gebundene Partner
  • fachliche Unterstützung durch unsere Experten in allen Phasen des Prozesses
  • jederzeit Kontrolle über Zahlungsaktivitäten und finanziellen Status
  • kompetente Entlastung Ihrer Mitarbeiter beim Dialog mit abrechnenden Leistungserbringern
  • zertifizierte Qualitäts- und Sicherheitsstandards im gesamten Prüfprozess

Datenannahme

Wir nehmen die Teilnahmeerklärungen beteiligter Ärzte, anderer Leistungserbringer und von Versicherten periodisch entgegen. Nach dem Eingang überprüfen wir zuerst die Unterlagen und Daten auf Konformität zu den bestehenden Verträgen. Fehler werden geklärt und gegebenenfalls korrigiert. Anschließend werden die eingegangenen Dokumente digitalisiert, klassifiziert und OCR-gestützt erfasst.

Für den Import der Teilnahmeerklärungen ins Kassensystem können wir verschiedene Schnittstellen bedienen, z. B. oscare® TE/TVZ. Anschließend gleichen wir die Versicherteninformationen mit dem Versichertenstamm ab und führen eine Anspruchsprüfung durch. Leistungsabrechnungen der teilnehmenden Ärzte werden als Datensatz von Managementgesellschaften oder entsprechend von anderen Dienstleistern entgegengenommen.

Datenprüfung

Wir prüfen die übermittelten Daten nach einem mit Ihnen fachlich abgestimmten Prüfkatalog. Korrekturen werden durchgeführt und Klärfälle bearbeitet.

Zahlungsverkehr

Bei den Zahlungen werden die Vorgaben der vertraglichen Regelung und sonstiger Vereinbarungen eingehalten. Zudem werden sämtliche Vorgänge akribisch protokolliert.

Mit dem Online-Tool CASH erhalten Sie permanent Einblick in den Status der Zahlung von der Erfassung, Bearbeitung bis hin zur Zahlungsanweisung sowie allen Schritten der Qualitätssicherung. Nach Ihren Vorgaben richten wir beispielsweise ein Treuhandkonto ein. So können Forderungen aus Prüfauffälligkeiten sowohl direkt vom Rechnungsbetrag abgezogen als auch mit späteren Forderungen verrechnet werden. Die Liquidität des Treuhandkontos wird durch Liquiditätsanforderungen über den genauen Zahlbetrag oder über Abschlagszahlungen sichergestellt.

Datenbereitstellung

Ihre autorisierten Mitarbeiter erhalten Auswertungen und Statistiken, falls gewünscht auch über unser Online-Tool REPORT. Somit haben Sie den aktuellen Teilnehmer- und Zahlstatus sowie alle Prüfergebnisse immer im Blick.

Des weiteren erstellen wir jeweils quartalsweise einen Datensatz nach § 295 SGB V für Ihr Leistungsdatenmanagement. Darüber hinaus werden spezifische Datenlieferungen mit Ihnen nach Umfang, Intervall und Format abgestimmt.

Datendialog

Wir sehen uns als zentraler Ansprechpartner für Fragen rund um Anfragen, Klärfälle, Nachforderungen und Kürzungen. Durch eine gewissenhafte Dokumentation erhalten Sie als Kunden die vollständige Transparenz im Gesamtprozess.

Datenarchivierung

Alle Rechnungen, Teilnahmeunterlagen, sonstige Belege und die dazugehörigen Daten archivieren wir gemäß den gesetzlichen Bestimmungen sowie den mit Ihnen vereinbarten Verträgen. Dazu besitzen wir eigene Archive und Lager.

Datenvernichtung

Mit der Vernichtung beauftragen wir nach DIN 66399 zertifizierte Auftragsdatenverarbeiter. Diese werden von uns regelmäßig überprüft.

Die Datensätze werden nach Ablauf der gesetzlichen Fristen gelöscht. Sie als Auftraggeber erteilen uns dazu eine Freigabe. Anschließend dokumentieren wir das Löschen der Daten mit einem entsprechenden Protokoll.

Fachliche Unterstützung

Unser Wissen und unsere Erfahrung rund um die Abrechnungsprüfung teilen wir überdies gern mit Ihnen. Somit profitieren Sie in allen Teilen der Dienstleistung auch von unserer Beratung und schaffen sich dementsprechend Freiraum zur Behandlung strategischer Fragen.